姓名

性别

出生年月

政治面貌

相

片

（一寸

  免冠）

工作单位及职务

职 称

通讯地址

邮政编码

身份证号码

联系电话

最后学历、毕业学校、时间及专业

获学士学位时间、学校及专业

学习与工作经历（从大学起）

起 止 年 月

学习及工作单位及从事专业

任 何 职 务

申请学习的学科、专业或领域名称

家庭主要成员

姓名

与本人关系

工作单位

联系电话

我已认真阅读《青海大学2017年同等学力硕士研究生招生简章》，了解相关制度规定内容，现自愿报名参加同等学力人员申请硕士学位学习，并将严格遵守青海大学相关管理规定。

申请人签字：                年     月     日

研究生院审核意见：

审核人签字：             研究生院盖章

                                                       年     月     日